SURAT PERNYATAAN
Saya
yang bertanda tanggan di bawah ini :
1.
Nama
: NGADIMAN
Tempat/Tanggal
Lahir : 56 tahun
Warga
Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Paluh
Selanjutnya
di sebut PIHAK PERTAMA yang menerima uang ganti kerugian
2.
Nama
: MANGIRING
SIAGIAN
Tempat/Tanggal
Lahir : Medan, 28 – 10 - 1956
Warga
Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Protestan
Alamat : Desa Sialang
Sakti
Selanjutnya
di sebut PIHAK KEDUA yang menerima Kuasa
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan :
1.
PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan sebidang tanah (yang berisikan tanaman sawit) yang
terletak di RT.06/RW.03 Desa Paluh Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.
2.
PIHAK
PERTAMA menyatakan dengan susunguhnya dalam akal dan pikiran yang sehat serta
tidak dipengaruhi oleh siapapun juga telah mengaku menerima uang sebagai
Penganti Kerugian sebesar Rp. 78.000.000,- (tujuh puluh delapan juta rupiah)
jumlah tersebut telah di terima dalam keadaan cukup (dilengkapi kwitansi tanda
terima yang dibubuhi materai 6.000)
3.
PIHAK
PERTAMA bersedia menandatangani MOU (Akad Kredit) dari Pemerintah Kabupaten
Siak/PT atau Badan Usaha lain yang ditunjukan oleh PEMKAB Siak, dengan tidak
meminta hak apapun dari PIHAK KEDUA.
4.
PIHAK
PERTAMA bersedia Bertanggung jawab baik
sekarang maupun dimasa yang akan datang atas segala bentuk gugatan atau
tuntutan dari pihak manapun dan tidak akan melibatkan siapapun dalam
menyelesaikan gugatan tersebut
5.
PIHAK
PERTAMA menyadari bahwa pernyataan ini benar dan menyadari pula hak PIHAK
PERTAMA atas sebidang tanah (yang
berisikan tanaman sawit) Sudah di pindah nama (telah dijual kepada PIHAK KEDUA)
Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka saya selaku PIHAK PERTAMA bersedia dituntut dimuka pengadilan dan sangup
menerima gugatan dan sanksi PIHAK KEDUA.
Paluh, 18 Juli 2012
PIHAK KEDUA
Yang Menerima Kuasa
MANGIRING
SIAGIAN
|
PIHAK PERTAMA
Yang Memberi Kuasa
NGADIMAN
|
Mengetahui
Kepala Desa
Paluh
ROFA’I
Saksi
IRYANTO (
Ketua Kelompok) …………….
|
MARSYLAM (
Istri) ……………..
|
SAMSUDIN
MIS ( Ketua
Koperasi) ………….
|
SYAHRIAL
(anak) ……………….
|