contoh surat kuasa

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :

1.      Nama                                     :  NGADIMAN

Tempat/Tanggal Lahir             :  56 tahun

Warga Negara                       :  Indonesia

Agama                                   :  Islam

Alamat                                   : Desa Paluh

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA yang menerima uang ganti kerugian

2.      Nama                                     :  MANGIRING SIAGIAN

Tempat/Tanggal Lahir             :  Medan, 28 – 10 - 1956

Warga Negara                       :  Indonesia

Agama                                   :  Kristen Protestan

Alamat                                   :  Desa Sialang Sakti

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA yang menerima Kuasa

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa di pengaruhi pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paluh, 18  Juli  2012

PIHAK KEDUA Yang Menerima Kuasa MANGIRING SIAGIAN

PIHAK PERTAMA Yang Memberi Kuasa NGADIMAN

Mengetahui

Kepala Desa Paluh

ROFA’I

Saksi

IRYANTO  ( Ketua Kelompok) …………….	MARSYLAM  ( Istri) ……………..
SAMSUDIN MIS ( Ketua Koperasi) ………….	SYAHRIAL (anak) ……………….