contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :

1.      Nama                                     :  NGADIMAN

Tempat/Tanggal Lahir           :  56 tahun

Warga Negara                       :  Indonesia

Agama                                   :  Islam

Alamat                                   : Desa Paluh

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA yang menerima uang ganti kerugian

2.      Nama                                     :  MANGIRING SIAGIAN

Tempat/Tanggal Lahir           :  Medan, 28 – 10 - 1956

Warga Negara                       :  Indonesia

Agama                                   :  Kristen Protestan

Alamat                                   :  Desa Sialang Sakti

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA yang menerima Kuasa

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan :

1.      PIHAK PERTAMA telah menyerahkan sebidang tanah (yang berisikan tanaman sawit) yang terletak di RT.06/RW.03 Desa Paluh Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

2.      PIHAK PERTAMA menyatakan dengan susunguhnya dalam akal dan pikiran yang sehat serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga telah mengaku menerima uang sebagai Penganti Kerugian sebesar Rp. 78.000.000,- (tujuh puluh delapan juta rupiah) jumlah tersebut telah di terima dalam keadaan cukup (dilengkapi kwitansi tanda terima yang dibubuhi materai 6.000)

3.      PIHAK PERTAMA bersedia menandatangani MOU (Akad Kredit) dari Pemerintah Kabupaten Siak/PT atau Badan Usaha lain yang ditunjukan oleh PEMKAB Siak, dengan tidak meminta hak apapun dari PIHAK KEDUA.

4.      PIHAK PERTAMA  bersedia Bertanggung jawab baik sekarang maupun dimasa yang akan datang atas segala bentuk gugatan atau tuntutan dari pihak manapun dan tidak akan melibatkan siapapun dalam menyelesaikan gugatan tersebut

5.      PIHAK PERTAMA menyadari bahwa pernyataan ini benar dan menyadari pula hak PIHAK PERTAMA  atas sebidang tanah (yang berisikan tanaman sawit) Sudah di pindah nama (telah dijual kepada PIHAK KEDUA)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya selaku PIHAK PERTAMA  bersedia dituntut dimuka pengadilan dan sangup menerima gugatan dan sanksi PIHAK KEDUA.

Paluh, 18  Juli  2012

PIHAK KEDUA Yang Menerima Kuasa MANGIRING SIAGIAN

PIHAK PERTAMA Yang Memberi Kuasa NGADIMAN

Mengetahui

Kepala Desa Paluh

ROFA’I

Saksi

IRYANTO  ( Ketua Kelompok) …………….	MARSYLAM  ( Istri) ……………..
SAMSUDIN MIS ( Ketua Koperasi) ………….	SYAHRIAL (anak) ……………….