SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

nama           : 

alamat         :

dengan ini memberi kuasa kepada

nama           :

alamat         :

untuk menerima uang ganti rugi di koperasi desa,atas nama pemberi kuasa sebesar Rp.270.000,00 (dua ratus tujuh puluh ribu rupiah).Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

Surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Paluh,18 juli 2012                                                                                                   

             Penerima kuasa                                                pemberi kuasa

           Mangiring Siagian                                                  Ngadiman

Mengetahui

Kepala Desa Paluh

Rofa’i

Saksi

Iryanto (ketua kelompok)………..                      Marsylam(istri)……

Samsudin Mis (ketua koprasi)                           Syahrial (anak)……